＜高額療養費、ここに注意！＞

思わぬ入院・手術では、医療費の負担が気がかりですが、医療保険には自己負担が高額にならないように、高額療養費制度があります。

入院の場合、事前に申請すると、自己負担限度額だけを病院の窓口で支払います。

しかし、入院以外は、いったん窓口負担分を支払い、その後高額療養費の請求をして、払い戻しを受けます。請求しないとお金は戻ってきません。

制度を知って損のないようにしたいものです。

＜高額療養費は診療月ごと・レセプトごと＞

高額療養費はレセプト（診療報酬明細書）ごとです。

レセプトは１ヵ月ごとに作成され、同じ人であっても、医科・歯科別、入院・通院別、病院によっては各科別などとなり、それぞれのレセプトごとに高額療養費の支給要件をみます。

たとえば、3月15日に入院して、4月15日に退院した場合、3月分、4月分、それぞれで高額療養費の要件に該当しているかどうかを判断します。

ですから、トータルでは医療費が多くても、各月では高額療養費の要件を満たさないこともあります。

＜退職後の医療保険に注意する＞

退職後、医療保険が変更になる場合も注意が必要です。

たとえば、本人や家族が長期療養中に退職するケースです。

退職後、国民健康保険に加入した場合、医療保険が変更になります。

高額療養費の支給においては、４ヵ月目から自己負担額がさらに軽減されますが、加入する医療保険が異なると、また振り出しに戻ります。

本人や家族が高額療養費の支給を受けている場合は、途中で医療保険を変更しない方がよいのです。

＜月の途中での医療保険の変更にも注意する＞

高額療養費は、加入する医療保険ごとに計算します。

月の途中で加入する医療保険が変更になれば、それぞれが高額療養費の要件に該当しなければならず、高額療養費の支給が受けられないこともあります。

1日から末日まで入院するというケースで考えてみます。

通常であれば高額療養費の要件を満たすのに、月の途中で医療保険が変更になると、変更前と変更後、それぞれが高額療養費の要件を満たさなければなりません。

たくさんの医療費を負担しているのにもかかわらず、支給を受けられないということもあります。

＜75歳の誕生月にも注意する＞

平成20年4月から後期高齢者医療制度（長寿医療制度）がスタートしました。

75歳の誕生月においては、月の途中で加入する医療制度が変更になります。

（1日生まれの人は対象外）ですから、入院などで高額療養費の支給を受けている人に不利益が生じていました。

そこで、平成21年1月から、75歳の誕生月においては、これまでの医療保険制度と後期高齢者医療制度のいずれも、自己負担額が本来の2分の1の額となりました。

＜同一世帯で高額の負担が複数あるとき＞

同一世帯で同じ月に21,000円以上（70歳未満の場合）の高額の負担が複数あるときは、かかった費用を合算して自己負担限度額を超えた額が、高額療養費として払い戻されます。

申請しなければ払い戻しを受けられません。

お勤め先で健康保険に加入している場合（組合健保以外）は、全国健康保険協会各支部が申請先です。（当分の間、社会保険事務所にも全国健康保険協会の受付窓口があります）

高額療養費は年齢や所得によって支給額が異なる、複雑なしくみです。

特に家族で複数の治療費が重なった場合は、領収書を持参し問い合わせてください。

病気にかかると医療費以外にも何かとお金がかかるもの。手続き忘れで損をしないようにしたいものです。

では、最後に4月からの改正をお伝えします。70歳から74歳の医療費の自己負担額は、1割負担（収入の多い人は3割）に据え置かれることが決定しました。本来なら2割になるところ、4月からの1年間は1割です。安心された方もいらっしゃるのではないでしょうか。

（平成２１年３月１日現在）

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（質問）
高齢になるほど入院のリスクが高まるので、医療保障は終身タイプに加入した方がいいでしょうか？
（50代　男性　会社員）

（答え）
確かに年齢とともに入院する確率は高くなります。

しかし、確率が高くなることと必要性は別問題です。

年齢を重ねるということは、さまざまな準備をする時間が与えられているということにほかなりません。

準備が整わない段階で、不測の事態が起きたときの家計へのダメージを軽減するのが保険の役割です。

高齢になるまで無事長生きをしているということは、資産形成もある程度できているでしょう。

70歳以上になりますと１カ月あたりの自己負担上限額は下がります。

公的年金や預貯金でまかなえるのであれば、保険に頼らなくてもいいのです。収入が減少してからの医療費に対する不安は大きいのですが、入院することによって使わなくなるお金、日常の生活費やレジャー費などの存在も見逃せません。

それらを医療費に充ててもいいわけです。

入院しないという可能性を考慮に入れて、保険料の負担を抑えるために、70歳までとか、預貯金に多少余裕が出るまでの期間だけ準備をするという考え方もあります。

そうは言っても、不測の事態で思惑どおりに資産形成ができないということも考えられます。

安心感を得るというのも保険の大切な要素。資産形成に悪影響を及ぼさないように、あまり保険料負担が大きくならない抑えた入院日額で契約してはどうでしょう。

死亡保険金や解約返戻金をなくして保険料を割安に設定した終身医療保険も発売されていますので、検討の価値はあるでしょう。ただし、終身の医療保険にも１入院の限度はあります。

医療制度の変化や資産形成の度合いに応じて、適宣見直すことが必要です。

（ポイント）
終身タイプの医療保険も１入院の限度があります。

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（質問）
入院日額5,000円が医療保険加入の標準といわれているようですが、本当にそれで十分ですか？
（３０代　女性　会社員）

（答え）
　入院の際に自己負担しなくてはならないものに、食費や差額ベッド代があります。

平均的な差額ベッド代や食費の標準負担額を考慮すると１日5,000円程度は必要だろうということから、標準日額5,000円と言われているようです。

　ただし、あくまでも標準なので、個々の状況によって異なります。

　給与所得者であれば福利厚生制度を確認してみましょう。

法定の高額療養費の制度だけでなく、ある一定額（たとえば５万円）を超える医療費は還付されるとか、差額ベッド代の一定上限（たとえば5,000円）までは補助をするといった、独自の制度を持っている企業もあります。

　公的保障や企業保障など、すでに備わっている保障を踏まえて、ご自身の貯蓄なども考慮して適切な金額を導き出します。

　医療保険にしろ医療特約にしろ、入院しなくては給付は受けられません。

入院するほどではないけれど医療費が結構かかるというケースもあるので、使途の縛られない預貯金を医療保障の柱とし、保険商品で補足するというスタンスが賢明でしょう。
　

（ポイント）
公的医療保険や福利厚生制度の保障内容を確認し、財畜とのバランスを考えて日額を検討しましょう。

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（質問）保険会社によって、１回の入院における限度日数や通算限度日数はさまざまです。選択のしかたや給付日額の決め方のポイントは何ですか？
（30代　女性　パート）

(答え）
ご自身が加入している健康保険や福利厚生制度を確認して、入院の際にどの程度の自己負担が必要になるかを把握します。

　多少入院が長引いても預貯金でまかなえそうであれば、無理に医療保険に加入しなくてもかまいません。

　いささか預貯金だけでは心許ないというのであれば、どの程度の入院ならば耐えられるのかを予測してみます。

心もとなさの度合いが大きいほど、限度日数の長いものを検討するということになりますが、保険料との兼ね合いも大事な要素です。

　保険料負担が大きくなることによって預貯金が増えず、いつまでも保険に頼らなくてはならないという悪循環は避けたいものです。

　自営業者やフリーターなど、入院により収入が途絶えてしまう人は、医療費負担の問題だけではなく、生活保障といった側面も考えなくてはなりません。

　医療費だけを考えれば預貯金でまかなえるが、退院後しばらく働けないといった事態に備えて、できれば預貯金を減らしたくはないというケースもあるでしょう。

あるいは、医療費分も生活保障分も両方見込みたいという場合もあるでしょう。

このようなことを総合的に考えて給付日額を決めます。ただし、ここでも保険料との兼ね合いを考えることは言うまでもありません。　

（ポイント）入院したら、実際の経済的負担がどの程度になるかを確認しましょう。

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（質問）医療保険のパンフレットに「一入院につき一日×××円」とありますが、一入院とは具体的にどういうことを意味するのでしょうか。たとえば、「一入院６０日」と書かれている場合、一度退院してまた同じ病気で再入院したケースはどのような扱いになるのでしょうか。
（３０代　男性　自営業）

（答え）　
医療保険や医療特約の入院給付金には支払い日数に限度があります。

商品によって「一入院６０日」とか「一入院１２０日」など様々です。

この「一入院」というのは、連続した入院はもちろんのこと、２回以上の入院であっても、入院の直接の原因が同一または医学上重要な関係があると保険会社がみなせば「一入院」の扱いとなります。

　ただし、入院給付金が支払われた最後の入院における退院日の翌日から、その日を含めて180日経過後に入院をした場合は新たな入院とみなされます。

　たとえば、「一入院60日」で「免責期間が４日」という契約条件の医療保険に加入していた人が、１月１日から１月30日まで入院したのち退院し、同一の原因で再度３月１日から４月15日まで入院した場合を考えて見ましょう。

　一回目の入院日数が30日間ですが、免責期間が４日ですから給付対象となるのが26日間です。

２回目の入院開始日は一回目の入院の翌日である１月31日から180日を経過していませんから、一入院とみなされます。

２回目の入院日数は46日間となり、一回目の入院給付日数と合計すると72日間です。
　しかし、契約条件が「一入院60日」ですから、超過の12日分は給付対象とはなりません。

つまり、２回目の入院で給付金が支給されるのは34日分となるわけです。

　仮に、２回目の入院が７月31日以降であれば180日を経過していますから新たな入院とみなされ、免責期間４日を差し引いた42日分（2回目の入院日数42日－免責４日）の入院給付金が支払われます。
　まったく原因が異なる入院であれば、180日を経過していなくても「一入院」とはみなされず、それぞれの入院に対して支払限度日数までの給付が受けられます。

　入院給付金の支払い限度は「一入院」に対してだけではなく、700日とか1,000日といった保険期間を通しての「通算支払限度」も設けられています。

　一入院の支払限度や通算支払限度が長い医療保険は安心ですが、その分どうしても保険料が高くなってしまいます。

厚生労働省の患者調査（平成１4年）によりますと、退院患者の平均在院日数は37.9日となっています。このようなデータも参考にしながら、検討されてはいかがでしょうか。

（ポイント）２回以上入院した場合、同一原因であれば一入院とみなされますが、入院と入院の間が１８０日経過していれば、新たな入院とみなされます。

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